• Vergroot lettergrootte
  • Standaard lettergrootte
  • Verklein lettergrootte
Home Lean Six Sigma
Lean Six Sigma
Het visgraatdiagram volgens Rijk Schildmeijer & Paul Suijkerbuijk
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

visgraatdiagram paul suijkerbuijk rijk schildmeijer

Rijk Schildmeijer & Paul Suijkerbuijk beschrijven in het boek Six Sigma in de praktijk het kwaliteitsinstrument van het visgraatdiagram:

visgraatdiagram ishikawadiagram rijk schildmeijer paul suijkerbuijk

Een oorzaak-en-gevolg diagram

Een Oorzaak & Gevolg diagram (O&G diagram, in het Engels: Cause & Effect diagram) is een tool die alle mogelijke (!) oorzaken van een specifiek probleem of kwaliteitsaspect helpt te identificeren, sorteren en weer te geven. Het geeft de relatie tussen een gegeven uitkomst (Y) en alle factoren (X) die de uitkomst beïnvloeden grafisch weer. Het type diagram wordt ook wel Ishikawa diagram genoemd naar de bedenker Kaoru Ishikawa.

'Visgraatdiagram' is eveneens een term die men vaak tegenkomt.

(...)

Als hoofdassen gebruikt men vaak de 6 M's (Materialen, Methoden, Machines, Metingen, Milieu/omgeving) om richting te geven aan het inventarisatieproces.

Het Oorzaak & Gevolg diagram is een zeer bruikbaar instrument om de volgende redenen:

Het O&G diagram

  • helpt de grondoorzaken van een probleem of kwaliteitskenmerk bepalen, gebruikmakend van een gestructureerde benadering.
  • moedigt groepsdeelname aan en gebruikt de groepskennis van het proces.
  • gebruikt een geordend en eenvoudig af te lezen opmaak om oorzaak & gevolgrelaties weer te geven
  • geeft mogelijke oorzaken van procesvariatie aan
  • verhoogt de kennis van het proces door iedereen te helpen meer te leren over de factoren op het werk en hoe ze in relatie met elkaar staan.
  • geeft gebieden aan waar data moeten worden verzameld voor nader onderzoek
Een Oorzaak & Gevolg diagram opbouwen
Onderstaande stappen geven een leidraad bij het opbouwen van een Oorzaak & Gevolg diagram:
(1) Identificeer en definieer duidelijk het gevolg (effect) dat geanalyseerd wordt:
  • Het effect wordt omschreven als het probleem. ... Bij het maken van de fishbone voor je verbetertraject is in het algemeen een te lage (of te hoge) Y het gevolg.
  • Gebruik operationele definities om zeker te stellen dat de betekenis die aan het gevolg gegeven wordt, begrepen is.
(2) Zorg dat iedereen kan participeren en dat iedereen het diagram kan zien. Teken de visgraat en het gevolg blok (bijv. op een white board of brown paper).
(3) Bepaal de oorzaakcategorieën die bijdragen aan het gevolg dat bestudeerd wordt:
  • 6M's: methoden, materialen, mens, machine, meting, milieu
  • 4P's: policies, procedure, people, plant
(4) Bepaal voor elke hoofdtak andere specifieke factoren die de oorzaak kunnen zijn van het gevolg.
  • Zoek naar zoveel mogelijk oorzaken of factoren en bevestig ze aan de zijtakken van de hoofdtak (met het team, het is een goed gebruik met post-it notes en stiften te werken).
(5) Bepaal steeds gedetailleerdere niveaus van oorzaken en organiseer ze onder gerelateerde oorzaken of categorieën.
  • Stel vanuit benoemde oorzaken een aantal keer de waarom-vraag om de achterliggende oorzaken te vinden.
(6) Analyseer het diagram. Analyse helpt je de oorzaken te bepalen die nader onderzoek nodig hebben.
  • Kijk naar de 'balans' van je diagram. Ga vergelijkbare detailniveaus na voor de meeste categorieën
  • Kijk naar oorzaken die meerdere malen voorkomen. Dit kunnen hoofdoorzaken zijn.
  • Kijk ook naar wat je kunt meten in relatie tot die oorzaken die je hebt gevonden, zodat je de variatie kunt kwantificeren

Bron: Six Sigma in de praktijk, Rijk Schildmeijer & Paul Suijkerbuijk

Tags:
Laatst aangepast op maandag, 03 december 2018 07:18  
5 uitdagingen voor organisaties volgens John Kotter
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

5 uitdagingen philip holt

In het boek  Leidinggeven aan Lean transformatie - Leading with Lean beschrijft Philip Holt de vijf uitdagingen die John Kotter ziet voor organisaties:

philip holt lean transformatie niveaus principe denken

In het e-book 8 steps to Accelerate Change observeerde John Kotter:

"De snelheid waarmee onze wereld verandert neemt toe, maar ons vermogen om dit bij te houden niet."

In het e-book heeft hij het over enkele van de belangrijkste uitdagingen voor organisaties:

  1. Niet-betrokken werknemers: niet betrokken bij hun rollen, collega's, managers en klanten.

  2. Misplaatste urgentie: opgeslokt door constante activiteit en brandjes blussen.

  3. Zelfgenoegzaamheid: in slaap gewiegd naar denken dat 'wat ons hier heeft gebracht ons daar zal brengen.'.

  4. Scheve organisaties: meer gefocust op management dan op leiderschap.

  5. Silovorming: meer bekend vanwege grenzen dan vanwege toegangspoorten.

Bron: Leidinggeven aan Lean transformatie - Leading with Lean, Philip Holt

Laatst aangepast op zaterdag, 15 december 2018 20:09  
Het visgraatdiagram volgens Webers, Van Engelen & Luijben
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

visgraatdiagram ishikawa weber engelen luijben

weber ishikawadiagram lean visgraatdiagram

Ishikawadiagram

Definitie

Het Ishikawadiagram - of de visgraatanalyse - dankt zijn naam aan de Japanse dr. Kaoru Ishikawa. In de literatuur wordt het diagram vaak afgebeeld in de vorm van een vis, waarbij de metafoor is dat de 'vis' (oftewel: het proces) wordt ontleed tot op de graat. Je gebruikt het Ishikawadiagram om tot (een aantal) mogelijke grondoorzaken van een probleem te komen.

Resultaat

Het Ishikawadiagram ondersteunt je bij het identificeren van fouten waardoor er procesvariatie ontstaat. Het brengt orde in potentiële invloedsfactoren. het resultaat is een overzicht met daarin een aantal categorieën die meestal worden getypeerd als de 5M's: mens, machine, middelen, methode, materiaal. Inmiddels zijn er meer M's (zoals: meetprocedure, management en mileu) en worden er op andere (niet op productie gerichte) plekken ook P's (plaats, procedure, personen, policies) en S'en (surrounding, supplier, system, skills) toegepast.

Aanpak

(1) Maak de omschrijving van het probleem zo specifiek mogelijk en schrijf het probleem vervolgens boven het 'skelet' van de vis.

(2) Bepaal wat de belangrijkste onderliggende oorzaakcategorieën van het probleem zijn en zet het diagram op een flip-over.

(3) Laat alle deelnemers individueel brainstormen over de mogelijke grondoorzaken en laat iedereen deze voor zichzelf opschrijven. Vervolgens zijn er een aantal mogelijkheden:

  • Laat alle deelnemers de verschillende oorzaken op gele post-its schrijven en laat ze die bij verschillende categorieën plakken
  • Maak een ronde langs alle deelnemers en laat elke deelnemer zijn mogelijke oorzaken noemen. Daardoor worden vaak weer nieuwe ideeën gegenereerd. Schrijf ze bij de verschillende categorieën.
  • Werk categorie voor categorie af in plaats van per deelnemer en maak op die manier alle potentiële grondoorzaken per categorie compleet.
(4) Bekijk, evalueer en beoordeel de oorzaken nader met elkaar als groep.
Uitbreiding
(5) Maak een top 5 of top 10 van de belangrijkste oorzaken en geef duidelijk aan waarom die het belangrijkst zijn.
(6) Als het noodzakelijk is om het probleem nog een niveau dieper te ontleden, is het raadzaam dit voor de belangrijkste onderdelen te doen. Zolang er antwoorden gegeven kunnen worden op de 5 x waarom-vragen, kun je doorgaan met dieper graven naar grondoorzaken.
(7) Laat de procesbegeleider een samenvatting maken en de benodigde vervolgstappen in kaart brengen.
Valkuilen
De grootste valkuil bij het vinden van oorzaken is het (alvast) zoeken naar mogelijke oplossingen. Daar is het Ishikawadiagram niet voor bedoeld.
Tip
Selecteer de belangrijkste oorzaken om verder uit te werken. Hiervoor kun je diverse analyse- en ordeningstechnieken gebruiken: de prioriteitenmatrix of de Pareto-analyse. Vaak is er meer dan één grondoorzaak te benoemen. Stel prioriteiten op basis van een inschatting van impact- en implementatiesnelheid.

Zie ook:

Bron: Het groot verbeterboek - meer dan 120 tools en concepten voor procesverbeteraars en verandermanagers, Neil Webers, Lucas van Engelen & Thom Luijben

 

 

 

Tags:
Laatst aangepast op maandag, 03 december 2018 07:25  
Het visgraatdiagram volgens Ron Emmerik
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

visgraatdiagram Ishikawa

In het boek Kwaliteitsmanagement beschrijft Ron Emmerik het Lean-instrument van het visgraatdiagram:

5xwaarom lean five times why waarom

Analyse-instrumenten

Na de Define- en de Measure-fase te hebben doorlopen, is het mogeijk een goede inschatting te maken van het huidige prestatieniveau van een proces, een afdeling of een organisatie. Als de huidige prestatieniveau van een proces, een afdeling of een organisatie. Als de huidige prestatie van het proces bekend is, worden de verbeterdoelstellingen geformuleerd. Dit heten bij Six Sigma de 'stretched goals'. Ze worden zodanig geformuleerd dat het onmogelijk is de resultaten te behalen met harder werken. Dat is namelijk niet de bedoeling: het project moet leiden tot een slimmere (effectievere en efficiëntere) manier van werken.

Na deze eerste twee fasen ... volgt de Analysefase waarin naar de oorzaken wordt gezocht van de huidige problemen. ... Voor de Analysefase bespreken we de volgende ... instrumenten:

(1) 5 x waarom methode

(2) Visgraat- of Ishikawadiagram

Ad (1) 5 x waarom methode

Bij de 5 x Waarom-methode wordt steeds de waaromvraag gesteld, waardoor een dieper inzicht ontstaat in de werking van het proces. Door waaromvragen te stellen wordt namelijk op een steeds dieper niveau nagedacht over wat er in het proces allemaal een rol speelt, waarom activiteiten niet goed werken, waarom iets 'altijd' misgaat en wat de basismechanismen van het proces zijn. Dit biedt inzicht in de echte oorzaak van een probleem. Het stellen van waaromvragen geeft ook de mogelijkheid om als vanzelfsprekend beschouwde zaken weer bespreekbaar te maken. Pas de 5 x waarom-methode toe bij verschillende medewerkers.

  • Formuleer op een begrijpelijke wijze het probleem door de vraag te stellen 'Waarom gebeurt dit?'
  • Stel de waaromvraag nogmaals op basis van het eerste antwoord.
  • Herhaal de waaromvraag daarna nog driemaal op basis van de gegeven antwoorden totdat de echte oorzaak boven water is gekomen

Ad (2) Visgraat- of Ishikawadiagram

Het visgraatdiagram, naar de bedenker ervan ook wel het Ishikawadiagram genoemd, wordt veel toegepast om de samenhang te achterhalen van de oorzaken van problemen. Als een kwaliteitsverbeteringproject zich in de Analysefase bevindt, betekent dit dat mogelijke oorzaken van een bepaald verschijnsel kunnen worden achterhaald en dat er vervolgens een hoofdoorzaak wordt vastgesteld. In de uitvoeringsfase kunnen oplossingen worden geanalyseerd door na te gaan welke oorzaken uit de weg kunnen worden geruimd.

Het diagram wordt veel gebruikt bij het ontleden van het probleem om de dieper liggende oorzaken te achterhalen. Die worden vervolgens vanuit verschillende invalshoeken geïnventariseerd en geanalyseerd. Het kan bijvoorbeeld gaan om de aspecten Medewerkers, Methoden, Machines, Materiaal, Management (maar het mogen ook andere aspecten zijn).

  • Medewerkers: alle aspecten met betrekking tot medewerkers, zoals motivatie, training, activiteiten, werkbelasting, zorgvuldigheid, ziekteverzuim, discipline, betrokkenheid en onderlinge communicatie.
  • Methoden: alle voorgeschreven richtlijnen, handelingen en procedures, voorlichting en training, de wijze van communicatie et cetera.
  • Machines: alle in het productieproces gebruikte machines en middelen, hun mate van betrouwbaarheid, het aantal storingen, de oorzaak van storingen et cetera.
  • Materiaal:alle grondstoffen, materialen en halffabrikaten die bewerkt of verwerkt moeten worden tot een eindproduct, hun kwaliteit, beschikbaarheid et cetera.
  • Management: bijv. de stijl van leidinggeven, de doelstellingen van het management en de haalbaarheid daarvan, de betrokkenheid van het management, de vorm en de mate van toezicht et cetera.
De hierboven genoemde M's worden naar beleiven uitgebreid met andere categorieën, zoals de organisatie of de markt waarop de organisatie opereert. De informatie voor het Ishikawadiagram wordt bijvoorbeeld verkregen via een werkoverleg. Dit kan ook gecombineerd worden met een brainstormsessie. Tijdens de inventarisatie van de problemen wordt samen met medewerkers en managers vastgesteld welke problemen met elkaar in verband staan en wat de oorzaken daarvan zijn. Daarbij gaat het om het leggen van logische verbanden tussen de waargenomen verschijnselen. Dit vergt veel eerlijkheid en moed, omdat het vaak gaat om het persoonlijke functioneren van medewerkers en managers.

Stappenplan voor het opstellen van een Ishikawadiagram

Voor het opstellen van een Ishikawadiagram wordt gebruik gemaakt van het volgende stappenplan:

(1) Eerst wordt het probleem benoemd. Dit is in de Define-fase gebeurd, maar hierover dient wel overeensteming te worden bereikt tussen alle deelnemers. Het probleem moet iedereen helder voor ogen staan. Het gaat bijvoorbeeld om een kortere productiedoorlooptijd, stijgende klantontevredenheid, een stijgend kostenniveau, factoren van medewerkersontevredenheid et cetera.

(2) Het probleem wordt op de middelste lijn aan de rechterkant van de pijl kort beschreven.

(3) Vervolgens wordt vastgesteld welke hoofdgroepen van belang zijn. Een keuze kan worden gemaakt uit verschillende categorieën, zoals Medewerkers, Methoden, Machines, Materiaal, Management, Milieu of Meetkunde. Het kan ook gaan om de vier P's: Procedures, Persons, Policy, Place (werkplek), of om de 4 S'en: Systems, Skills, Suppliers en Surroundings (omgeving). De verschillende hoofdgroepen vormen vervolgens de zijtakken van het diagram.

(4) Het diagram wordt op een whiteboard getekend of op grote vellen papier.

(5) Aan alle deelnemers wordt gevraagd om zo veel mogelijk oorzaken op geeltjes te schrijven en die vervolgens op één van de zijtakken te plakken. Soms is het noodzakelijk een tweede diagram te maken waarop alle oorzaken per zijtak worden genoteerd.

(6) Per zijtak wordt een verdere inventarisatie gemaakt van mogelijk bij elkaar horende oorzaken. Hierdoor ontstaan subgroepen.

(7) Aan de medewerkers wordt vervolgens gevraagd een relatie te leggen tussen de problemen die bij de verschillende hoofdgroepen zijn aangegeven. Zo ontstaat inzicht in de samenhang tussen de verschillende oorzaken. Een stijgend ziekteverzuim (Medewerkers) kan bijvoorbeeld veroorzaakt zijn door slechte motivatie (Medewerkers). Dit kan veroorzaakt zijn door een slecht functionerende chef (Management). Een tekort aan medewerkers leidt weer tot meer invalkrachten die matig functioneren (Medewerkers). En dit kan veroorzaakt zijn door een slechte instructie (Methoden).

(8) Een notulist vat tot slot de conclusie schriftelijk samen.

Bron: Kwaliteitsmanagement,  Ron Emmerik

Tags:
Laatst aangepast op maandag, 03 december 2018 07:16  
Het visgraatdiagram volgens Bas Lohman & Jeroen van Os
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

visgraatdiagram bas lohman jeroen os

In het boek Praktisch Lean Management, beschrijven Bas Lohman en Jeroen van Os het Lean-instrument van de visgraatdiagram:

visgraatdiagram ishikawa bas lohman jeroen os lean

De echte oorzaak opsporen

(1) Vijf keer waarom

Een typische Lean-manier om achter de echte oorzaak van een probleem te komen is 'vijf keer waarom' vragen. Op het eerste gezicht lijkt dat irritant - en is het dus verleidelijk om het maar niet te doen -, maar als je door blijft vragen 'waarom' dient zich de oorzaak van het probleem zich als het ware vanzelf aan.

(...)

Medegrondlegger van Lean, Taiichi Ohno, gebruikt graag het volgende voorbeeld om te laten zien he je met 'vijf keer waarom' achter de echte oorzaak komt:

  • Waarom stopte de robot? Hij was overbelast waardoor een zekering sprong.
  • Waarom was er overbelasting? De draaipunten waren niet goed gesmeerd, dus die blokkeerden.
  • Waarom was de smering onvoldoende? Omdat de oliepomp op de robot niet genoeg olie rondpompte.
  • Waarom pompte de oliepomp niet goed? Omdat de invoeropening werd geblokkeerd door metaaldeeltjes.
  • Waarom zaten daar metaaldeeltjes? Omdat er geen oliefilter op de pomp zit.

(2) Visgraatdiagram: vijf keer waarom in beeld

Met een oorzaak-gevolg-diagram kun je de serie achtereenvolgende oorzaken van knelpunten in kaart brengen. Dit diagram is genoemd naar zijn bedenker, het Ishikawa-diagram, maar wordt ook wel het visgraatdiagram genoemd. Een visgraatdiagram maak je als volgt. Teken op een groot vel papier aan de rechterkan een blok en formuleer hierin kort het probleem. Teken vervolgens zes blokken met daarin de mogelijke hoofdveroorzakers,

  • Mensen
  • Machines en gereedschap
  • Methoden en procedures
  • Metingen
  • Omgeving
Deze blokken verbind je met 'oorzaakpijlen' met het probleem.
Ga nu met de groep betrokken medewerkers na waar de oorzaken, suboorzaken en sub-sub-oorzaken van het probleem kunnen zitten door desnoods tot vijf keer toe dóór te vreagen als één (sub)oorzaak wordt genoemd. Laat iedereen steeds om de beurt één oorzaak noemen (in deze fase niet tegenspreken!), net zolang niemand er meer een kan verzinnen. Teken dan alle suboorzaken en sub-suboorzaken in het diagram. Hierdoor ontstaat een gedetailleerde visgraat met mogelijke oorzaken. Het visgraatdiagram is een goede analysemethode als het gaat om complexere knelpunten of problemen, waarbij van te voren al duidelijk is dat die meerdere, en ook dieperliggende, oorzaken hebben.

Bron: Praktisch Lean Management, Bas Lohman & Jeroen van Os

Tags:
Laatst aangepast op maandag, 03 december 2018 07:26  
Het visgraatdiagram volgens Erik Demeulemeester
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

visgraatdiagram erik demeulemeester lean

Erik DeMeulemeester beschrijft in zijn boek Integrale kwaliteitsbeheersing het kwaliteitsinstrument van het visgraatdiagram:

visgraatdiagram ishikawadiagram erik demeulemeester

Het visgraat- of Ishikawadiagram

Het kwaliteitselement waarmee de naam van Dr. Kaory Ishikawa ... het meest verbonden blijft is ... het oorzaak-en-gevolg-diagram, visgraatdiagram of Ishikawa-diagram, naar de naam van de ontwerper van deze techniek. Zelf verwees hij naar deze techniek met de naam 'causaal schema'. Het is een eenvoudige, grafische methode om een keten van oorzaken en gevolgen voor te stellen en om het logische verband tussen variabelen aan te duiden. Het algemene schema van het Ishikawadiagram vindt u weergegeven in bovenstaande figuur.

Rechts op het diagram wordt het probleem neergeschreven, waarbij een pijl naar dit probleem wordt getekend. Op deze pijl wordt dan een aantal hoofdpijlen geënt, waarbij deze groepen van oorzaken aanduiden. Veelal wordt hier vertrokken vanuit de inspiratie van de 6 M's., met name mens, machine, materiaal, methode, management en milieu. Voor elk van deze groepen van oorzaken worden dan zoveel mogelijk onderliggende oorzaken opgesomd, die dan als secundaire pijlen worden aangeduid. Voor deze onderliggende oorzaken wordt verder gezocht naar dieperliggende oorzaken (tertaire pijlen) en deze methode wordt telkens herhaald (quartaire pijlen, .....). Op deze manier wordt systematisch gezocht naar de basisoorzaken van het probleem in kwestie, waarna een oplossing voor elk van de basisoorzaken ertoe zou moeten leiden dat het probleem uit de wereld geholpen wordt. Deze techniek oogt op het eerste gezicht uiterst eenvoudig, maar in de praktijk blijkt meermaals dat een goede toepassing van deze techniek veel bloed, zweet en tranen kost.

Zie ook:

Bron: Integrale kwaliteitsbeheersing, Erik Demeulemeester

Tags:
Laatst aangepast op maandag, 03 december 2018 07:26  
Poka Yoke volgens Webers, Van Engelen & Luijben
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

poka yoke lean foolproof

In het boek Het groot verbeterboek - meer dan 120 tools en concepten voor procesverbeteraars en verandermanagers beschrijven Neil Webers, Lucas van Engelen en Thom Luijben het Lean-instrument van de Poka Yoke:

ctq cricial to quality flowdown

Poka Yoke

Definitie

Poka Yoke komt uit het Japans. Poka betekent 'onopzettelijke fouten' en yokeru betekent 'voorkomen'. Poka yoke betekent dus het voorkomen van onopzettelijke fouten.

Toelichting

Poka yoke is geen tool in de zin van een instrument dat je kunt gebruiken met een vaste uitkomst, maar een concept. De idee is gebaseerd op de constatering dat alle mensen fouten maken. Ook onopzettelijke fouten worden gemaakt en zullen blijven terugkeren. Een klassiek voorbeeld is je auto verlaten zonder je lampen uit de doen. Als dat gebeurt en je keert na een flinke tijd terug bij je auto, s je accu leeg. Dat wil je niet en daarom neem je je voor om er de volgende keer wel aan te denken. Je disciplineert jezelf daarin, maar wij weten dat dat nooit voor honderd procent lukt. En zeker als de situatie ongebruikelijk is (je hebt haast, je hebt de lampen overdag aangedaan voor een tunnel maar normaal heb je ze niet aan overdag) is de kans nog groter dat je er niet aan denkt. Allemaal onopzettelijk. Al zou er de doodstraf op staan, dan nog gebeuert het ons (zie hier de eindigheid van een straf-en-beloning-systeem).

Inmiddels hebben zo goed als alle auto's een systeem dat een signaal geeft als de lampen blijven branden. De luxere auto's hebben een nog beter systeem: de lampen gaan vanzelf uit als de auto wordt verlaten. Dit geeft al aan dat er bepaalde niveaus van poka yoke zijn. Hieronder worden de drie niveaus kort toegelicht:

(1) Voorkomen

De beste poka yoke-oplossing is een oplossing die voorkomt dat er iets fout gaat. Het ontwerp dwingt de juiste handeling af. Een mooi voorbeeld is de simkaart. Met het 'afgeknipte' hoekje en de uitsparing in de telefoon is het maar op één manier mogelijk om de sim-kaart (zonder geweld) in de telefoon te plaatsen. Het automatisch uitgaan van de autolampen valt ook in deze categorie.

(2) Ontdekt direct en altijd de fout

Als het niet lukt het proces zo te ontwerpen dat het altijd goed gaat, is de een-na-beste oplossing in ieder geval altijd de fout detecteren. Een piepsignaal bij het laten branden van de autolampen valt in deze categorie.

(3) Ontdek altijd het gevolg

Als het niet mogelijk is om het zo te ontwerpen dat het altijd goed gaat, of altijd wordt ontdekt als er iets misgaat, dan is het derde niveau van poka yoke om wel in honderd procent van de gevallen het gevolg te voorkomen. Neem als voorbeeld een product dat uit meer delen bestaat dat in een doos wordt verpakt. De vraag is: is het product compleet in de doos? Om dat vast te stellen, weeg je alle dozen en haal je de te lichte dozen (die dus een onderdeel missen) eruit. Tijdens het vullen van de doos is de fout weliswaar niet geconstateerd, maar je kunt wel voorkomen dat de klant een incompleet product krijgt.

Een paar voorbeelden van gevallen waarin poka yoke (nog) niet is gelukt, zijn:

  • voorkomen dat je benzine tankt in plaats van diesel;
  • voorkomen dat je vergeet uit te checken met je OV-chipkaart.

Soms wordt ook een poka yoke-oplossing een fool proof-oplossing genoemd. Dat suggereert dat mensen fools zijn als ze een fout maken. Dat is onjuist en daarom is het een ongelukkig term.

Aanpak

Een stappenplan om te komen tot een poka yoke-ontwerp of -oplossing is er helaas niet. Wat ervoor nodig is, zijn mensen die het concept begrijpen en met creativiteit een poka yoke-ontwerp bedenken. Het kenmerk van een poka yoke-oplossing is dat het een goedkope oplossing is die in honderd procent van de gevallen werkt en die bij en afwijking tot directe actie leidt.

Poka yoke wordt toegepast bij het ontwerpen van een verbetering of bij het aanpassen van een proces. Het wordt vaak pas gebruikt in de Control-fase van DMAIC, het borgen van het nieuwe proces, maar in de praktijk blijkt dat het al bij het ontwerp van de verbeteractie het best kan worden ingezet.

Valkuilen

Een valkuil is meegaan met de mening dat poka yoke niet nodig is, omdat foutloos werken een kwestie van discipline of aandacht van het management is. Aandacht van het management is een schaars goed en bovendien meestal van tijdelijk aard, zodat de fouten weer zullen terugkeren. Discipline helpt, maar vergt intensief onderhoud en leidt nooit tot honderd procent juiste resultaten. Daarom is het voor elke verbeteraar een uitdaging om processen poka yoke in te richten.

Bron: Het groot verbeterboek - meer dan 120 tools en concepten voor procesverbeteraars en verandermanagers, Neil Webers, Lucas van Engelen & Thom Luijben

Laatst aangepast op zondag, 02 december 2018 20:46  
PDCA-cyclus volgens Cees Bos
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

Deming-cirkel PDCA-cyclus

Cees Bos beschrijft in het boek Willen = kunnen = doen, kwaliteitszorg in het Primaire Onderwijs de PDCA-cyclus:

pcda plan do check act cyclus

Het zorgen voor kwaliteit gaat niet vanzelf, het vraagt om een systeem. Het permanent borgen en verbeteren van kwaliteit van de [organisatie] en haar medewerkers vindt pas optimaal plaats als er sprake is van een methodische aanpak. Vrijwel alle instrumenten voor kwaliteitszorg baseren zich daarom opde systematiek die bekend staat als de PDCA-cyclus, de zogenaamde Demingcirkel. Het op een doelgerichte wijze ontwikkelen van [een organisatie] en de medewerkers veronderstelt het systematisch nemen van de volgende stappen:

  1. To Plan (P): vaststellen van de doelen van de organisatie (en de medewerkers).

  2. To Do (D): doelen in de praktijk realiseren.

  3. To Check (C): controleren of de doelen in voldoende mate gerealiseerd worden.

  4. To Act (A): wat goed gaat vasthouden (borgen) en verbeteringen realiseren.

Goed beschouwd lijkt het zorgen voor kwaliteit dus eigenlijk vrij eenvoudig: pas de heldere en transparante PDCA-cyclus toe en alles komt goed. De werkelijkheid is echter vele malen gecompliceerder. Een groot probleem is bijvoorbeeld dat meestal wel duidelijk is wat je moet doen, maar dat de vraag hoe je dat doet onbeantwoord blijft. Dat maakt de metafoor van de sprinkhaan en de uil op unieke wijze duidelijk:

The Wise Old Owl

This is an old parable about the grasshopper who decided to consult the hoary consultant of the animal kingdom, the owl, about a personal problem.

The problem concerned the fact that the grasshopper suffered each winter from severe pains due to the savage temperature. After a number of these painful winters, in which all of the grasshopper’s known remedies were of no avail, he presented his case to the venerable and wise owl.

The owl, after patiently listening to the grasshopper’s misery, so the story goes, prescribed a simple solution: ‘Simply turn yourself into a cricket, and hibernate during the winter.’

The grasshopper jumped joyously away, profusely thanking the owl for his wise advice. Later, however, after discovering that this important knowledge could not be transformed into action, the grasshopper returned to the owl and asked him how he could perform this metamorphosis.

The owl replied rather curtly, ‘Look, I gave you the principle, it’s up to you to work out the details!’

De suggestie dat kwaliteitszorg eenvoudig is, omdat het feitelijk neerkomt op het consequent toepassen van de PDCA-cirkel, lijkt verdacht veel op: simply turn yourself into a cricket and hibernate during the winter. Helaas is de alledaagse praktijk anders. Kwaliteitszorg, veelal gekoppeld aan adjectieven als systematisch, cyclisch en permanent, moet gezien worden als een continuproces, als een regulier onderdeel van het werk. En dat maakt het 'doen van kwaliteitszorg' verre van eenvoudig.

Bron: Willen = kunnen = doen, kwaliteitszorg in het Primaire Onderwijs, Cees Bos

 

Tags:
Laatst aangepast op zondag, 04 november 2018 08:20  
PDCA-cyclus als hart van de Toyota Way
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

Deming-cirkel PDCA-cyclus

Art Smalley en Durward K. Sobek beschrijven in hun boek Understanding A3 Thinking - A Critical Component of Toyota's Pdca Management System hoe de PDCA-cyclus het hart vormt van de 'Toyota Way':

pdca a3 toyota lean

PDCA: Heart of the Toyota Way

... Why do we not see more companies emulating Toyota's success?

While there may be many explanations, perhaps the most crucial one is that most of us do not understand - or if we understand, do not appreciate - what is at the heart of the Toyota business, management, and manufacturing approach. We tend to see the intricate set of tools as the system. But although they are important to the system as currently enacted, they are at the surface, not the heart. In fact, Taiichi Ohno, the father of the modern Toyota production system, said that the tools are just countermeasures to business problems that Toyota has faced and that they will be used only until better countermeausers are found. In other words, the interconnected web of tools and practices we know as lean manufacturing is the outcome of a deeper set of processes. These deeper processes, we argue, are at the heart of Toyota's system.

So how did the Toyota system emerge? In simple terms, it emerged as Toyota's people saw problems or opportunities, "solved" the problem aggresively and systematically to find a better way to do things, and then rigorously verified that the better way was indeed better. If the remedy did indeed improve the system, the new way became the standard way to do the work; if not, problem solving and verification continu until the problem is satisfactorily addressed.

The roots of this process are grounded in the scientific method of inquiry.

(...)

The problem-solving approaches in use at Toyota today are also deeply influence by a high-level methodology initially developed by Walter Shewhart of Bell Labs in the 1930s, and later adopted by W. Edwards Deming who became the biggest prselytizer. The methodology is the Plan-Do-Check-Act (PDCA) cycle, also called the Demming Cycle.

(...)

The PDCA cycle begins with the Plan step, in which the problem-solver thoroughly studies a problem or opportunity to understand it from as many viewpoints as possible, analyzes it (quantitatively, if possible) to find the root causes, develops one or more ideas to remedy the problem or seize the opportunity, and devises a plan for implementation. In the Do step, the plan is put into action as immediately as is possible and prudent. The Check step involves measuring the effect of implementatoin and comparing them to the target or prediction. Act refers to establishing the new process, solution or system as the standard if the results are satisfactory, or taking remedial action if they are not.

The PDCA cycle simply follows the steps of the scientific method: Plan is developing a hypothesis and experimental design; Do is conducting the experiment; Check is collecting measurements; and Act is interpreting the results and taking appropriate action.

Bron: Understanding A3 Thinking - A Critical Component of Toyota's Pdca Management System, Durward K. Sobek & Art Smalley

Tags:
Laatst aangepast op zondag, 04 november 2018 08:19  
Shigeo Shingo's dubieuze Lean-goeroe status volgens Christopher Roser
Gepubliceerd in Lean Six Sigma
E-mail Afdrukken

lean toyota production system tps christopher roser

Professor Christopher Roser beschrijft op zijn blog All About Lean.com zijn bevindingen over Lean in het algemeen en het toepassen ervan in het bijzonder.

In zijn blogpost Where Lean Went Wrong - A Historical Perspective (16 mei 2017) beschrijft hij waarom Lean implementaties vaak mislukken. Eén van de oorzaken zijn de misvattingen over wat het Toyota Production System (TPS) nu eigenlijk inhoudt. Interessant daarbij is zijn beschrijving van hoe Lean naar Amerika is gekomen en hoe hierbij Shigeo Shingo deels onterecht een Lean-goeroe status verkreeg.

Hieronder enkele citaten:

christopher roser lean


The United States Takes Notice

After WW II, US car makers were happily producing like they always had, ignoring the Japanese competition. The US defeated Japan in the war anyway. However, during the 1973 oil shock, US car makers encountered big problems. Customers suddenly preferred more-fuel-efficient Japanese cars over the typical US gas-guzzlers. Even with declining sales, Japanese car makers seemed to handle the problem much better than the US makers, who quickly racked up large inventories of unsold cars.

A famous 1984 study by the Massachusetts Institute of Technology (and the subsequent book, The Machine that Changed the World, published 1990) found that the US needed twice the manpower to produce a car, much more floor space, inventory etc., while creating many more quality problems while doing so.

There was great interest in how the Japanese and especially Toyota managed their production. Unfortunately, there was no English-language information available on this. Of course, there was much information available in Japanese, but this may as well have been in ancient Egyptian hieroglyphs. The first English paper about lean appeared in 1977, and only from 1980 onward did written works appear in larger quantities. Yet, merely reading about the Toyota way did not help much. The US needed people with experience.

 

The First Lean Guru – Shigeo Shingo

One of the first people to arrive in the US with experience at Toyota was Shigeo Shingo. With the help of a US promoter, Shingo soon achieved the status of a guru. However, Shingo was never really an insider at Toyota. To the best of my knowledge, he visited Toyota about once every three months to teach a 4 week workshop on industrial engineering basics called P-Course . He was the moderator for one of the last workshops on SMED (back then known as QDC for Quick Die Change), while the method was already firmly established at Toyota. He tried to learn from Ohno, but met a reluctant Ohno only very few times. Overall, Shingo was probably a small fish among the many people in Japan who worked with or contributed to the Toyota Production System.

Eventually he wrote a book on the “Toyota Production System” (later translated into English as the “Shingo System”). My friends at Toyota have read his books, not because he is famous in Japan (he is not), but only to learn what all the US fuzz about the great lean expert Shingo is about. They were quite disappointed and considered the book not very useful for implementing lean. Some Western lean experts I hold in high regard also agree with this.

Since this book was not authorized by Toyota, Toyota ended the twenty-year relationship, and Shingo moved to the US around 1980. There Shingo now was the one-eyed among the blind, and quickly propelled to guru status. This was helped by a tendency to boast and exaggerate on past achievements he may or may not have had (more on this in my post Shigeo Shingo and the Art of Self-Promotion. More sources also below). His view of lean manufacturing continues to shape what Westerners consider to be “lean,” which is very different from the approach at Toyota.

Bron: Where Lean Went Wrong - A Historical Perspective (16 mei 2017), Christopher Roser

Tags:
Laatst aangepast op maandag, 29 oktober 2018 15:27  
Meer artikelen...


JPAGE_CURRENT_OF_TOTAL

The whole problem with the world is that fools and fanatics are always so certain of themselves, but wiser people so full of doubts.

Bertrand Russell

Banner
Banner

Archief

Lean boeken top 5

(maart 2016)
Banner
Banner
Banner
Banner
Banner

We hebben 133 gasten online
Artikelen

gebroken processen broken processes fujio cho

Bewaren

Banner

to sell is human daniel pink

To Sell is Human
The Surprising Truth About Persuading, Convincing, and Influencing Others
Daniel H. Pink

Bij Bol.com of Managementboek.nl



Lean boekentips

The Hoshin Kanri Forest
Lean Strategic Organizational Design
Javier Villalba-Diez

Bij Bol.com


Banner