• Vergroot lettergrootte
  • Standaard lettergrootte
  • Verklein lettergrootte
Home Bluff Your Way Into... Root Cause Analyse volgens Murnighan en Mowen
Root Cause Analyse volgens Murnighan en Mowen

root cause analyse, Murnighan, Mowen

Root Cause Analysis (RCA) is de analyse van oorzaken van faalgebeurtenissen. In het boek Beslissen! Keith Murnighan en John Mowen refereren aan de Cisco-definitie (‘het analyseproces van de causale verbanden tussen gebeurtenissen binnen een complex systeem’) en definëren RCA zélf als: een gestructureerd proces voor het evalueren van de causale relatie in een systeem en het identificeren van de component of componenten die een bepaalde gebeurtenis veroorzaakt of veroorzaken.

Volgens Murnighan en Mowen zijn de onderstaande principes van toepassing op RCA:

  1. Bepaal de opeenvolgende gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid.

  2. Zoek voortdurend antwoorden op de vraag 'waarom'.

  3. Onderzoek zowel de menselijke belissingen als de fysische systemen nauwgezet

  4. Besef dat één enkele oorzaak veel symptomen kan generen en veel symptomen gemeen kan hebben met andere oorzaken.

  5. Begrijp dat er meer dan één oorzaak aan de basis van het falen kan liggen.

Murnighan en Mowen waarschuwen voor zeven subjectieve eigenschappen of 'neigingen' die de illusie van causaliteit kunnen oproepen:

  1. Ingebeelde correlatie: besluitvormer concentreert zich bijna uitsluitend op de toevallige 'treffer'

  2. Illusie van controle: mensen handelen vanuit gedachte (lees: hoogmoed) dat ze puur toevallige gebeurtenissen kunnen beïnvloeden

  3. Illusie van de reeks: ontkenning van het statistisch fenomeen dat als het toeval een reeks buitengewone gebeurtenissen veroorzaakt, dat die gebeurtenissen bij een volgende gelegenheid weer naar het normale neigen, het gemiddelde ('regressie van het gemiddelde'). "Aan een opeenvolging van toevallige meevallers of tegenslagen komt onvermijdelijk een einde. Als mensen gaan geloven dat het geluk of ongeluk geen toeval is, zullen ze moeilijk van de illusie af te brengen zijn dat de reeks zich zal voortzetten."

  4. Beschikbaarheidsheuristiek: oordeel op basis van gegevens die in het geheugen beschikbaar zijn. Het geheugen is een riskante bron voor het onderkennen van oorzaken. Wees je hiervan bewust en zorg voor voldoende informatie zodat je de 'juisten feiten in handen én geheugen' hebt.

  5. Interne en externe attributie: bij het willen weten waarom dingen gebeuren kun je kiezen voor interne oorzaken (inspanning, capaciteiten) of externe factoren (geluk, andere mensen, bovennatuurlijke krachten of moeilijkheidsgraad van het probleem). Ter bescherming van onze eigendunk, maken mensen vaak defensieve attributies (self-serving bias): bij negatieve gebeurtenissen minimaliseer je al snel je eigen rol, terwijl je bij positieve gebeurtenissen er graag zélf vandoor gaat met de credits.

  6. Fundamentele attributiefout: menselijke neiging om iemands resultaten te verklaren in termen van dispositionele factoren (factoren binnen de persoon zelf). Situationele omstandigheden zoals pech of externe factoren worden niet in aanmerking genomen; men gaat ervan uit dat de daad van een persoon of het achterwege blijven daarvan het probleem veroorzaakt.

  7. Rationalisatie ex post (hindsight bias): subtiel, doch krachtige vertekening die zich voordoet wanneer je een beslissing beoordeelt nadat je de uitkomst ervan al kent. Bij de evaluatie doe je alsof de uitkomst voorbestemd was. Achteraf gezien herzien je dus de overtuiging over wat je dacht dat er ging gebeuren en met de kennis van de uitkomst van een beslissing of het resultaat van een bepaalde omstandigheid, ben je ervan overtuigd dat je die uitkomst had voorzien.

Bron: Beslissen! De kunst om snel moeilijke beslissingen te nemen, J. Keith Murnighan en John C. Mowen

Laatst aangepast op vrijdag, 19 januari 2018 21:33  

It is not sufficient to improve processes. There must also be constant improvement of products, services and technologies.

W.E. Deming

Banner
Banner

Archief

Lean boeken top 5

(maart 2016)
Banner
Banner
Banner
Banner
Banner

We hebben 147 gasten online
Artikelen

standaard vandaag slechtse manier werk uit te voeren taiichi ohno lean

Banner

drive daniel pink verrassende waarheid motiveert

Drive
De Verrassende Waarheid Over Wat Ons Motiveert
Daniel H. Pink

Bij Bol.com of Managementboek.nl



Lean boekentips

Toyota Kata Culture
Building Organizational Capability and Mindset through Kata Coaching
Mike Rother & Gerd Aulinger

Bij Bol.com | Managementboek

Bewaren

Banner