In het boek Praktisch Lean Management, beschrijven Bas Lohman en Jeroen van Os het Lean-instrument van de visgraatdiagram:

De echte oorzaak opsporen

(1) Vijf keer waarom

Een typische Lean-manier om achter de echte oorzaak van een probleem te komen is 'vijf keer waarom' vragen. Op het eerste gezicht lijkt dat irritant - en is het dus verleidelijk om het maar niet te doen -, maar als je door blijft vragen 'waarom' dient zich de oorzaak van het probleem zich als het ware vanzelf aan.

(...)

Medegrondlegger van Lean, Taiichi Ohno, gebruikt graag het volgende voorbeeld om te laten zien he je met 'vijf keer waarom' achter de echte oorzaak komt:

• Waarom stopte de robot? Hij was overbelast waardoor een zekering sprong.
• Waarom was er overbelasting? De draaipunten waren niet goed gesmeerd, dus die blokkeerden.
• Waarom was de smering onvoldoende? Omdat de oliepomp op de robot niet genoeg olie rondpompte.
• Waarom pompte de oliepomp niet goed? Omdat de invoeropening werd geblokkeerd door metaaldeeltjes.
• Waarom zaten daar metaaldeeltjes? Omdat er geen oliefilter op de pomp zit.

(2) Visgraatdiagram: vijf keer waarom in beeld

Met een oorzaak-gevolg-diagram kun je de serie achtereenvolgende oorzaken van knelpunten in kaart brengen. Dit diagram is genoemd naar zijn bedenker, het Ishikawa-diagram, maar wordt ook wel het visgraatdiagram genoemd. Een visgraatdiagram maak je als volgt. Teken op een groot vel papier aan de rechterkan een blok en formuleer hierin kort het probleem. Teken vervolgens zes blokken met daarin de mogelijke hoofdveroorzakers,

• Mensen
• Machines en gereedschap
• Methoden en procedures
• Metingen
• Omgeving

Bron: Praktisch Lean Management, Bas Lohman & Jeroen van Os