Het nieuwe werkproces is al uitgetest en blijkt succesvol. Echter, niet alle teams werken al met deze nieuwe methode. Het doel van de laatste stap van de verbetercirkel is het maken van een standaard (standaardiseren) en ervoor zorgen dat iedereen volgens deze afgesproken standaard werkt (borgen).
Standaardiseren
Als er gestandaardiseerd moet worden, wordt er al snel gedacht aan procedures en werkinstructies. Er is een groot vertrouwen in de kracht van schriftelijke afspraken. Sommige mensen gaan ervan uit dat als je iets opschrijft, het gaat werken. Schriftelijke standaarden geven echter schijnzekerheid. Het zwakste type borgingsmaatregelen is in tekstvorm, zoals procedures en instructies. De kans dat deze niet gelezen, laat staan onthouden worden is aanzienlijk. Daarnaast is het lastig en tijdrovend om alles actueel te houden in de handboeken, maar ook in de hoofden van de betrokkenen. Hoe meer er gelezen moet worden, hoe kleiner de kans dat het ook gebeurt.
Als iemand kennis heeft genomen van de inhoud van een procedure, geeft dat geen garantie dat er ook gewerkt gaat worden volgens deze procedure. Mensen hebben vaak en eigen werkmethode ontwikkeld en wanneer deze eenvoudiger is dan de voorgeschreven (mogelijk zelfs kwalitatief betere) procedure, dan zal de neiging groot zijn om toch de eigen methode te gebruiken. Dat geldt zeker als de persoonlijke inschatting van de directe nadelige gevolgen klein is.
Daarbij komt dat als er veel procedures en instructies zijn, er een groter controleapparaat in het leven gehouden moet worden om te controleren of men zich wel aan de procedures houdt en veel tijd nodig is om de hele papierwinkel actueel te houden. Zorg ervoor dat nieuwe en betere werkmethoden gemakkelijker uit te voeren zijn dan de oude alternatieven. Als dat niet lukt, probeer dan de ongewenste alternatieven uit te schakelen. Mensen gaan doorgaans eerder voor een gemakkelijke maar minder goede methode, dan voor een betere maar moeilijke methode. Er zijn veel betere borgingsmaatregelen toepasbaar.
(...)
Een doeltreffende standaardisatiemethode kan worden bedacht met behulp van de borgingspiramide. Start bovenin de piramide: is het mogelijk om een failsafe te bedenken? Indien niet, kijk dan naar de mogelijkheid om visuele hulpmiddelen te gaan gebruiken, en zo verder. Let erop dat de zwakste variant van borgen de procedure of instructie i. Hoe lager in de piramide, hoe kleiner de garantie dat er sprake van borging is en hoe meer controle er nodig is voor handhaving.
Failsafe
Borgen met failsafes geeft de hoogste veiligheidsgarantie. Een failsafe is een borgingsmehtode waarbij er maar één mogelijkheid is om iets te doen, de beste mogelijkheid. Alternatieven zijn onmogelijk gemaakt. Managers met een bepaald mensbeeld noemen deze vorm van borging ook wel 'hufterproof'.
Hoe goed je een spoorwegovergang ook standaardiseert om te borgen dat niemand op de rails staat terwijl de trein voorbij raast, het kan altijd nog misgaan. Echter een tunnel onder het spoor is in dit voorbeeld een failfafe-oplossing. De kans dat iemanddan nog op het verkeerde moment op de rails staat is verwaarloosbaar. In administratieve processen zitten failsafes meestal verwerkt in software, het zogenaamde Defensive Design.
Voorbeelden van failsafes in administratieve processen zijn:
- Verplichte invoervelden in software (niet invullen: dan kun je niet verder);
- De route die doorlopen wordt in administratieve software: het systeem is zo gemaakt dat de gebruiker automatisch door de verschillende menu's wordt geleid.
Failsafes zijn niet altijd mogelijk of te kostbaar. Lager in de borgingspiramide vinden we andere vormen van standaardisatie.
Visuele stuurmiddelen
Visuele stuurmiddelen sturen het gedrag door signalen te geven op het moment dat er afwijkingen zijn of gaan komen. Wanneer de spoorwegovergang weer als voorbeeld wordt gebruikt, dan zijn de visuele stuurmiddelen de lampen die gaan knipperen, het geluid van de bel en de slagbomen die gaan sluiten. Je moet wel erg in gedachten verzonken zijn om de afwijkende situatie, het naderen van de trein, niet op te merken.
Visuele stuurmiddelen hebben weinig of geen uitleg nodig, in een oogopslag is helder wat de bedoeling is. Er is echter geen 100% garantie dat er geen ongewenste situaties ontstaan. Er zijn altijd nog situaties denkbaar waarbij het mogelijk is dat er ongelukken gebeuren op een overweg, ondanks de slagbomen.
Voorbeeld van visuele stuurmiddelen:
- Pasfoto's voor het paspoort moeten aan bepaalde maatvoering voldoen. Dat wordt gecontroleerd met een transparant met daarop gekleurde kaders. Dit transparant kan over de pasfoto heen gelegd worden en in een oogopslag is dan duidelijk of de maatvoering correct is.
- In sommige software krijg je wanneer een foute berekening wordt gemaakt een waarschuwing in rood op het scherm die aangeeft dat een berekening niet klopt.
Visuele hulpmiddelen
Een visueel hulpmiddel geeft informatie over processen en over standaardsituaties. In het voorbeeld van een spoorwegovergang zijn de andreaskruisen en de rechthoekige borden met schuine strepen visuele hulpmiddelen. Degene die de overgang nadert, wordt opmerkzaam gemaakt op een potentieel gevaarlijke situatie. Visuele hulp middelen hebben zo min mogelijk tekst. Met foto's, pictogrammen, plaatjes en tekeningen wordt veel sneller de bedoeling duidelijk. Een plaatje zegt meer dan duizend woorden.
(...)
Visuele hulpmiddelen zijn zwakkere borgingsmaatregelen dan visuele stuurmiddelen omdat de mate waarin iemand opmerkzaam wordt gemaakt voor een afwijkende of potentieel gevaarlijke situatie minder krachtig is. Visuele hulpmiddelen zijn er ook op momenten dat de situatie niet afwijkend is.. ...
Voorbeelden van visuele hulpmiddelen:
- Visuele werkinstructies (foto's, plaatjes, stripverhaal)
- Visuele handleiding voor klanten;
- Lijnen op de vloer;
- Beïnvloeden van klantgedrag door kleurenschema's wanneer het op de dag druk is en wanneer rustig;
- Dossiermappen met verschillende kleuren
Procedures, instructies en handboeken
Het zwakste type borgingsmaatregelen is in tekstvorm, zoals bijvoorbeeld procedures en instructies. De kans dat deze niet gelezen, laat staan onthouden worden is aanzienlijk. Hoe meer er gelezen moet worden, hoe kleiner de kans dat dat ook gebeurd. Daarnaast is het lastig en tijdrovend om alles actueel te houden in de handboeken, maar ook in de hoofden van de betrokkenen. Vraag eens aan een willekeurige medewerker of hij een bepaalde werkinstructie binnen 30 seconden aan je kan laten zien.
Het feit dat iemand kennis heeft genomen van de inhoud van een procedure geeft geen enkele garantie dat er ook gewerkt gaat worden volgens deze procedure. Mensen hebben vaak een eigen werkmethode ontwikkeld en wanneer deze eenvoudiger is dan de voorgeschreven (mogelijk zelfs betere) procedure, dan zal de neiging groot zijn om toch de eigen methode te gebruiken. Dat geldt zeker als de persoonlijke inschatting van de directe nadelige gevolgen klein is.